Hipertensión arterial II: sintomatología y tratamiento

Hoy me gustaría retomar el post de Hipertensión arterial I, para continuar hablando sobre la sintomatología de esta patología.

Si recordamos lo visto en el post, la HTA era una enfermedad silente en los primeros años de instauración, que no solía dar sintomatología más allá de tomar la TA y comprobar objetivamente que ésta se encontraba por encima de niveles normales. Sin embargo, en ocasiones sí suelen manifestarse cierta sintomatología que podemos citar a continuación:

• Náuseas y vómitos
• Cefalea, especialmente matutina y occipital
• Sensación de calor
• Disnea
• Epístaxis
• Rubor facial
• Derrames oculares
• Edemas
• Diplopía
• Cervicalgia
• Sudoración profusa
• Síncope

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La hipertensión mantenida en el tiempo dará lugar a diferentes síntomas según el órgano afectado y el grado de afectación.
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Hay que tener precaución cuando la sintomatología aparece, ya que podríamos estar ante un cuadro de HTA maligna, que como vimos en el anterior post, es una forma HTA que acarrea consecuencias graves para la salud y se considera urgencia vital.

En el post de Técnicas básicas en enfermería: ¿cómo tomar la TA?, se instruía en la técnica correcta para medir la TA y poder realizar un dx de HTA mediante la técnica del despistaje. Una vez realizado el despistaje, y siendo este positivo, debe proseguir una evaluación completa del paciente. En la entrevista conviene además investigar la presencia de síntomas de hipotensión ortostática y/o posprandial (lo veremos en el post de Hipotensión), consumo de medicamentos hipertensores y consumo de más de 30 gramos de alcohol al día. Seguidamente hay que llevar a cabo una valoración funcional del estado mental y social, adicionales a la valoración clínica, con el fin de detectar problemas que puedan influir directamente en el éxito del tratamiento. En particular, es importante determinar la autosuficiencia del paciente para hacerse cargo de su propio seguimiento y su medicación. A continuación, debe evaluarse el riesgo de enfermedad cardiovascular consecutiva, determinado tanto por la presencia de HTA como por otros factores, y la presencia de daño en órganos diana. Para detectar esto se evaluarán en el paciente la presencia de:

1. Niveles altos de colesterol
2. Cardiopatía mediante exámenes como ecocardiografía o electrocardiografía
3. Nefropatía mediante exámenes como pruebas metabólicas básicas y análisis de orina o ecografía de los riñones.

Debemos tener en cuenta al dx HTA que pueden darse una situación especial en la que la TA se eleva sin ser HTA. Se conoce como el Síndrome de la Bata Blanca, y se define como un estado pasajero de aumento de la presión arterial originado por la ansiedad del encuentro con el médico. Si nos encontramos bajo sospecha de este síndrome, deberíamos pedir al paciente que realice una serie de tomas domiciliarias, para aproximarnos lo máximo posible a sus cifras reales de TA. Los diferentes estudios parecen sugerir que el riego cardiovascular (RCV) es nulo o muy bajo en esta situación, y en ningún caso como el de la HTA establecida. Aun así la requiere un seguimiento, pues en muchos casos puede ser precursora de la HTA.

Entrados en el momento de diagnosticar la HTA, existen dos clasificaciones que se pueden emplear, las comentaré por encima ya que me parecen meras etiquetas, pero podéis ampliar información sobre ellas con la bibliografía:

1. Criterios de la OMS: distingue tres categorías de HTA como ligera, moderada y severa.
2. Criterios del Comité Nacional Conjunto Americano en Detección, Evaluación y Tratamiento de la HTA (JNC): agrupó en 1993 la HTA en 4 niveles o categorías (estadío I a IV), tomando en igual consideración tanto la PAD como la PAS.

Hemos llegado al punto en el que se ha dx al paciente de HTA, ¿y ahora qué?

Al igual que otras muchas patologías, la HTA es una patología crónica, es decir, no tiene cura pero que tiene muy buena respuesta al tratamiento. Es uno de los caballos de batalla en los que se centra la prevención, actuación y el seguimiento desde Atención Primaria.

La prevención de los FR asociados a la HTA es uno de los puntos clave para evitar la instauración de la patología en sí. Esto se conoce como Prevención Primaria, y engloba medidas higienicodietéticas poblaciones (reducción de sal en la dieta, fomento del ejercicio, aumento del consumo de fibra…). También existen dos formas más de prevención, la Prevención Secundaria (encaminada a prevenir la aparición de la enfermedad cuando los FR ya se han instaurado) y la Terciaria (evita el impacto de las complicaciones potenciales derivadas de la enfermedad). A mi parecer las medidas preventivas están muy relacionadas con el tratamiento de la HTA, por lo que vamos a verlo en detalle a continuación.

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Con un tratamiento correcto, de cada 1.000 personas mayores de 60 años tratadas, se pueden evitar, por año, 5 accidentes cerebrovasculares, 3 eventos coronarios y 4 muertes cardiovasculares.
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Los pilares fundamentales del tratamiento son el tto farmacológico y el no-farmacológico (cambios en el estilo de vida, dieta y ejercicio físico).

Tratamiento No Farmacológico:

Se centra en el cambio de los malos hábitos por unos más saludables. Tanto es así que, en cifras estimadas, con un estilo de vida saludable se podrían reducir las cifras de tensión arterial sistólica y diastólica entre 8 y 10mmHg. Se considera el primer paso en el tratamiento, y muchos pacientes revierten las cifras tensionales sin necesidad de pasar al tto farmacológico. Los focos de acción principales son:

• Dieta
  

1. Reducción de peso ponderal: una reducción de peso en pacientes con sobrepeso no sólo reduce las cifras de presión arterial, sino que incide igualmente en otros factores de riesgo asociados como dislipidemia y diabetes, que son los de mayor prevalencia en las personas mayores (síndrome metabólico). En concreto, la obesidad se asocia con hiperinsulinismo y mayor resistencia a la insulina que produce vasoconstricción y retención de sodio. Las recomendaciones generales para ello incluyen el aumento del aporte de fibra, la reducción de la ingesta de calorías (una dieta de 1.200Kcal puede ser suficiente en la mayoría de los obesos hipertensos dependiendo de su actividad diaria) y un bajo aporte en grasas, siendo preferentes las conocidas como “saludables”, que de ellas hablamos en el post de Nutrición, escrito por un DUE especialista en AP. La dieta DASH (Dietary Apaches to Stop Hypertension) es una dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos desnatados, con un contenido bajo en grasas saturadas y total. Esta dieta es muy similar a la dieta mediterránea, rica en frutas, verduras y legumbres, más pescado que carne y consumir alimentos ricos en grasa poliinsaturada como el aceite de oliva, y es la que deberíamos recomendar a nuestros pacientes hipertensos.
2. Restricción de sodio (Na⁺) en las comidas: una reducción en la ingesta de la sal de mesa (ClNa), no sobrepasando los 6g/día, disminuirá significativamente los niveles de TA, especialmente la sistólica. Evitar alimentos ricos en Na⁺ (precocinados, enlatados y procesados) y fomentar la utilización de alimentos naturales como verduras y frutas es fundamental para reducir la TA.
3. Alcohol: la ingesta de más de 30ml (1 onza) de etanol se asocia a resistencia al tratamiento antihipertensivo, así como a infarto cerebral. Sin embargo, la ingesta de pequeñas cantidades puede ser recomendada ya que se cree que pueda tener un efecto protector (ejemplo vino tinto, por los taninos).
4. Potasio (K⁺) y Calcio (Ca⁺²): una adecuada ingesta de K⁺ puede disminuir la aparición de hipertensión arterial, así como mejorar el control de la presión arterial en individuos hipertensos. Sin embargo, habitualmente no son necesarios y basta con incorporar a la dieta alimentos naturales ricos en este elemento que a su vez suelen tener menor contenido de Na⁺. El papel del Ca⁺² no es claro y no se aconseja tomar suplementos como tratamiento coadyuvante, pero sí hacer un consumo balanceado en la dieta.

• Ejercicio: tiene un efecto reductor de la TA por diversos mecanismos:

1. Vasodilatación a nivel de la musculatura.
2. Reducción de la presión diastólica.
3. Mejora de la resistencia a la insulina
4. Mejora del metabolismo lipídico.

Por ello debe ser recomendado a todos los pacientes con HTA, pero cumpliendo una serie de características: debe ser de carácter isotónico, con movilización de todos los grupos musculares (pasear, nadar, etc.), individualizarlo para cada paciente, realizarse periódicamente (20-30 minutos cada 2-3 veces por semana) y, por último, evitando los ejercicios de tipo isométrico, ya que producen elevaciones de la presión arterial.

• Reducción del estrés: se pueden implementar ejercicios de relajación, imaginación guiada, yoga…
• Deshabituación tabáquica: a parte de los efectos nocivos del tabaco a nivel sistémico, se ha comprobado que la nicotina tiene un efecto vasopresor directo agudo, por ello se debe hacer hincapié en la supresión del hábito tabáquico en pacientes fumadores.

Tratamiento Farmacológico:

Cuando las medidas no farmacológicas no han conseguido bajar las cifras de TA puede ser necesario comenzar con un tto farmacológico, entendiendo esto como un periodo de tiempo comprendido entre 3 y 12 meses sin modificación de la TA. Los objetivos del tratamiento se centran en la reducción de la resistencia vascular sistémica, el mantenimiento del gasto cardíaco, la mejoría de la elasticidad arterial y, sobre todo, la preservación de la perfusión tisular.

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El tto farmacológico ideal debe utilizar el fármaco más eficiente, con acción durante las 24 horas y ha de ser bien tolerado.
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Para cumplir estas premisas, el facultativo debe contemplar la edad, la gravedad del aumento de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el valor de creatinina, la geometría y función ventricular, los niveles de renina, el grado de obesidad, etc. a la hora de decantarse por un tipo de fármacos de diferente acción. Estos pueden ser:

1. Diuréticos: facilitan la excreción renal de agua y sal reduciendo el trabajo que el corazón debe realizar para bombear la sangre.
2. Beta-bloqueantes: reducen el tono cardíaco y favorecen la vasodilatación arterial.
3. Antagonistas de los canales del calcio: facilitan la vasodilatación arterial y coronaria.
4. Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA).
5. Estimuladores de los receptores alfa centrales.
6. Bloqueantes alfa-adrenérgicos.

En ocasiones se pueden administran estos fármacos combinados. En cuanto a las interacciones entre estos fármacos, desde el 2007, ya no se encuentra recomendada la combinación de beta-bloqueantes y diuréticos tiazídicos como primera elección, ni la de beta-bloqueantes y alfa-bloqueantes. A partir de ese año en las guías internacionales, las combinaciones recomendadas (clase IA) son la de tiazidas con bloqueantes del receptor de angiotensina II, con antagonistas cálcicos y con bloqueantes de la enzima de conversión de la angiotensina I, la de beta-bloqueantes con antagonistas del calcio, y la de estos últimos con bloqueantes del receptor de angiotensina y bloqueantes de la enzima convertidora de angiotensina. No pretendo meterme más en farmacología pero me parecía interesante saber un poco sobre las nuevas recomendaciones.

En resumen, tras identificar un dx de HTA en un paciente, hay que trabajar su estilo de vida para adaptarlo a uno más saludable, realizando ejercicio físico de manera regular, evitando hábitos tóxicos y, si es preciso, aplicar un tto farmacológico individualizado. La prevención en esta patología es de suma importancia, para evitar su cronicidad. Espero haber despejado algunas dudas con un tema tan común como es la HTA. No os perdáis la semana que viene el manejo de la situación antagónica a la HTA, la Hipotensión. ¡Nos vemos!

Bibliografía:

1. Valero, R.; García Soriano, A. Normas, consejos y clasificaciones sobre hipertensión arterial. Rev Enfermería Global. 2009; 1-14; Vol. 15. Consultado el día 01/07/2019. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/eg/n15/administracion3.pdf
2. Nieves Rivera, J.; Rojas Sánchez, R.; Sánchez Ríos, R. M. Módulo Instruccional: Hipertensión e Hipotensión Arterial. Universidad del Turabo. Escuela de Educación continua. Marzo 2016. Consultado el día 01/07/2019. Disponible en: http://ut.suagm.edu/sites/default/files/uploads/EducacionContinua/pdf/2016-2/MOD-HIPER-HIPOTENSION-JA.pdf
3. Guía de Diagnóstico y Manejo 20. Parte II: Hipertensión Arterial. Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la OMS. Consultado el día 01/07/2019. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/gericuba/guia20.pdf
4. Hipertensión arterial. Sociedad Española de Medicina Interna. Consultado el día 01/07/2019. Disponible en: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/hta-semi.pdf
5. López Acedo, A.; Flores Morgado, M. T.; Cambero Flores, M. I. et al. Hipertensión Arterial. Documento de apoyo a las actividades de Educación para la Salud 6. Junta de Extremadura
   Consejería de Sanidad y Consumo. Mérida, septiembre 2006. Consultado el día 01/07/2019. Disponible en: https://saludextremadura.ses.es/filescms/web/uploaded_files/CustomContentResources/Hipertensi%C3%B3n%20Arterial.pdf
6. Waisman, G. Hipertensión arterial resistente. Rev. Fed. Arg. Cardiol. 2013; 42(3): 170-173.

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